Судье Волжского районного суда Самарской области

от гр.________________________________________

____________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающий по адресу:______________________

____________________________________________

тел:_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу возвратить государственную пошлину по иску _________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

за 20___ год в размере _____________ руб.

«___» ___________ 20___ г. ______________

(подпись)

Председателю Волжского районного суда Самарской области С.В. Мироновой

от гр.________________________________________

____________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающий по адресу:______________________

____________________________________________

тел:_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу возвратить государственную пошлину по иску _________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

за 20___ год в размере _____________ руб.

«___» ___________ 20___ г. ______________

(подпись)